都道府県	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
年　齢	--- 0-4才 5-9才 10-14才 15-19才 20-24才 25-29才 30-34才 35-39才 40-44才 45-49才 50-54才 55-59才 60-64才 65-69才 70-74才 75-79才 80-84才 85-89才 90-94才 95-99才 100才以上
性　別 [必須回答]	男性　 女性
メールアドレス [必須回答]

Ｑ1.	井戸端会議に参加してみたいですか？[必須回答]
	参加してみたい 参加したくない わからない
Ｑ2.	テーマとして興味のあるテーマは？[必須回答]
	健康 食 美容・ファッション お金 子育て・教育 仕事 福祉・介護 レジャー・スポーツ
Ｑ3.	テーマについてもう少し詳細なご要望がありますか？
Ｑ4.	メルマガ配信をご希望されますか？[必須回答]
	希望する 希望しない
Ｑ5.	希望される方は、メールアドレスをご記入ください。
Ｑ6.	その他、あらいふねっとへご意見・ご要望をお寄せください。

プライバシー保護について アンケートにて収集した個人情報は個人のプライバシーを尊重し、一般公開はいたしません。 また、他の目的で再利用したり（メルマガ配信を希望された場合は除く）、 第三者へ譲渡することはありません。